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Type de véhicule

VoitureMotoScooterUtilitaire

Marque

Modèle

Version / motorisationFacultatif, figure sur la carte grise

Année de 1re mise en circulation

Énergie

ImmatriculationFacultatif, permet de retrouver le véhicule exact

Financement

Date d'achat (ou prévue)

Comment l'utilisez-vous ?

Usage du véhicule

Privé uniquementPrivé + trajet travailProfessionnel

Kilomètres par an

Stationnement la nuit

Code postal du stationnement

Ville

Le conducteur principal

Date de naissance

Date d'obtention du permis

Type de permis

Conduite accompagnée

OuiNon

Profession

Situation familiale

Conducteur secondaire ?

OuiNon

Si oui, le courtier vous demandera ses informations au téléphone

Votre historique d'assurance

Soyez précis : une déclaration exacte évite les mauvaises surprises en cas de sinistre.

Êtes-vous actuellement assuré ?

OuiNonJe n'ai jamais été assuré

Assuré depuis

Bonus-malus (coefficient)Indiqué sur votre relevé d'information. Laissez vide si vous ne savez pas

Sinistres ces 3 dernières années

Résilié par un assureur ces 3 dernières années ?

NonOui, non-paiementOui, sinistresOui, autre motif

Suspension ou annulation de permis ces 5 dernières années ?

NonOui

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LCA – Le Courtier

Courtier en assurances indépendant à Balma, au service de Toulouse et de la Haute-Garonne.

SASU au capital de 1 000 € · 53 bis avenue de la Plaine, 31130 Balma · RCS Toulouse 994 969 525 · ORIAS 26000476. Activité soumise au contrôle de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR).

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